AHDATH.INFO
يستعد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، للقطع مع الغش في خدمات التأمين الإجباري عن المرض.
وكشف بلاغ توصل به موقع “أحداث أنفو” أن اللجنة الاستراتيجية لتدبير المخاطر المتعلقة بالمرض، عقدت صبيحة اليوم الثلاثاء، اجتماعا خصص لدراسة مميزات البرنامج المعلوماتي الذي يطلق عليه CNOPS 360°، والمتعلق برصد وكشف محاولات الغش وبتتبع ومراقبة استهلاك ووصف وتصفية خدمات التأمين الإجباري عن المرض.
حسب نفس البلاغ فإن البرنامج، الذي طورته الكفاءات الداخلية للصندوق، يوفر رؤية شاملة ومتعددة الأبعاد حول الوضعية الإدارية للمؤمنين وذوي حقوقهم وملفهم المرضي، إضافة لجرد حول استهلاكهم للخدمات في إطار العلاجات العادية أو الثالث المؤدي (التحملات). كما أنه يربط هذه المعلومات بكل الأطباء، بمن فيهم أطباء الأسنان، الذين وصفوا هذه العلاجات وكذا الصيادلة والإحيائيون وتقنيو التصوير الإشعاعي ومهنيو القطاع شبه الصحي والممرضون والمبصاريون وأخصائيو الترويض الطبي والوظيفي وغيرهم من مقدمي العلاجات.
ويضع البرنامج المعلوماتي رهن إشارة المراقبة الطبية للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والتعاضديات معلومات مفصَّلة تتعلق بكل عمل طبي استفاد منه المؤمن أو ذوو حقوقه، ووتيرة هذه الاستفادة وتردداتها سواء تعلق الأمر باستشفاءات أو أدوية (كل علبة دواء على حدة) أوطب إشعاعي أو فحوص طبية مصورة أو تحاليل بيولوجية أو علاجات الأسنان أو حصص العلاج الكيماوي أو تصفية الكلي أو طب القلب أو مستلزمات طبية.
وأضح بلاغ “الكنوبس” أن البيانات الدقيقة التي يقدمها CNOPS 360° تمكن من تقديم صورة مفصلة عن العلاجات الموصوفة بحسب كل منتج علاج على حدة طبيبا كان أو مؤسسة صحية (مصحة خاصة، مركز علاج الأورام، مركز طب القلب، مراكز تصفية الكلي، المؤسسات الاستشفائية الجامعية، المستشفيات العمومية والعسكرية…) وكيفما كانت نوعية القطاع الذي ينتمي إليه منتج العلاج (قطاع عام، قطاع خاص، أعمال اجتماعية تعاضدية، علاج بالخارج.
كما يعطي البرنامج المعلوماتي صورة شاملة حول قيمة التعويضات المسداة لفائدة المؤمنين وذوي حقوقهم موزعة بحسب نوعية التغطية الصحية (أساسية أو تكميلية تعاضدية). علاوة على ذلك، يوفر البرنامج إمكانية تتبع العمليات التي يقوم بها المستخدمون المكلفون بتصفية الملفات داخل الصندوق والتعاضديات.
ويسمح “نظام التنبيه” الذي تتضمنه منصة CNOPS 360°، للصندوق والتعاضديات، من خلال دراسة البيانات، من رصد السلوكيات غير الاعتيادية للمؤمنين ومنتجي العلاجات مما ييسر ضبط التجاوزات وشبهات التحايل والغش، ويُفسح المجال للقيام بالأبحاث وعمليات المراقبة الطبية المناسبة من أجل التحقق من صحة التدخلات العلاجية وتبريرها من وجهة نظر طبية.
وجدير بالذكر أن استغلال قدرات CNOPS 360° قد مكَّن الصندوق مؤخرا من رصد تجاوزات وشبهات تحايل وغش لدى بعض المؤمنين ومنتجي العلاج، تمَّ على إثرها تعليق الأداءات الخاصة بهم احتياطيا في انتظار نتائج المراقبة، في حين تمت إحالة الملفات التي تأكد بشأنها الغش على الأجهزة القضائية المختصة.
ويضيف بلاغ “الكنوبس” أنه ومن خلال تطوير هذا البرنامج، الذي يغطي الخدمات لعدة سنوات، يقوم الصندوق والتعاضديات بتعزيز سياستهما في مجال تدبير المخاطر الصحية، وذلك في انتظار تعميم استعمال الرمز الاستدلالي الوطني للممارسين ومؤسسات العلاج على شكل أرقام تسلسلية واستكمال المراجع المتعلقة بالتحمل والعلاج والبروتوكولات الصحية وهو ما سيمكن من الرفع من فعالية هذا البرنامج.
